手术技巧：经鼻内镜动手术后颅窝腹侧脑膜瘤

山坡上、山麓斜七区及枕大孔七区脑膜瘤开刀治疗法麻烦较大；尽管摄影奥义电子技奥义的发展，想像中大的改善了这些七范围内脑膜瘤奥义后的预后，但仍面临着较高的被害率和脊髓功能缺少。经钝内镜不断扩大补二路在治疗法脊髓底中所的运用，为后脊髓盖腹侧脑膜瘤的治疗法带来了新的曙光。

近期，秘鲁圣保罗市大学脊髓外科 André助手等，结合自身运用经钝内镜治疗法后脊髓盖腹侧脑膜瘤的长处和史料概述，在 Neurosurgery Clinics of North America 杂志上，参阅了经钝内镜截肢后脊髓盖脑膜瘤时的开刀擅于及才可忽略的无关接洽。

开刀适应证和禁忌证

开刀从前才可立体化赞扬腹泻现况，结核病特点及奥义者的能力长处。合理筛选合理的登革热，是经钝内镜截肢后脊髓盖腹侧脑膜瘤尝试的这两项。

1. 适应证

有腹泻的后脊髓盖脑膜瘤都是开刀的辩称；无腹泻功能性巨大和幻灯片学随访持续湿润的也才可要开刀治疗法。当位处后脊髓盖腹侧，众所周知是临近中所新线处时，适于不断扩大经钝内镜补二路截肢。临近中所新线、心肌向后甩转及脊髓脊髓向侧方甩转，是施行腹侧补二路截肢的最佳条件。

三幅 1. 后脊髓盖开刀补二路三幅例。经蛾山坡上补二路对暴露出后脊髓盖腹侧脑膜瘤占优显著

（1）山坡上脑膜瘤

山坡上脑膜瘤举例来说位处中所新线，使 V 脊髓向侧边和上方甩转；VI 脊髓向侧边和右侧甩转；VII、VIII、IX、X、XI 脊髓向右侧甩转；XII 脊髓向右侧和下方甩转；心肌向右侧推开。

（2）山麓斜七区脑膜瘤

山麓斜七区脑膜瘤举例来说肺脏处山麓斜裂，并推开外面组织起来。使 V、VII、VIII、IX、X、XI 脊髓向右侧甩转；VI 脊髓向侧边甩转；心肌向右侧和侧边甩转。由于山麓斜七区脑膜瘤常常源于偏中所新线肺脏，经钝内镜补二路有时没法全然截肢，才可为首其他开刀补二路。

（3）枕大孔七区脑膜瘤

枕大孔七区脑膜瘤可划分脊髓型和脊髓脊髓型；脊髓脊髓型源于枕大孔七区下方，因此脊髓脊髓和椎腹膜壁常常被推开到的上想像中。脊髓型可以源于枕大孔七区的任何肺脏，并眩晕多种不同构件的甩转。

源于枕大孔七区从下侧的脊髓型适于经钝内镜补二路截肢。它们的源于位处舌下脊髓和枕大孔的侧边，使脊髓脊髓向右侧或侧边甩转。但是，向胸部湿润时，不适于经钝内镜补二路，因为开刀截肢 C1 从前弓和 C2 齿状突，导致脊髓颈稳定功能性受冲击。

（4）颈腹膜孔七区脑膜瘤

颈腹膜孔七区的脑膜瘤因源于侧边，使颈腹膜孔七区的脊髓脊髓向右侧甩转；VI 脊髓向上甩转。只有个别向侧边湿润的，才能经钝内镜截肢。

2. 禁忌证

腹泻长期存在相当严重肿胀，没法施用长期的；脑膜瘤举例来说位处硬脑膜侧边；袋中腹膜构件；经蛾补二路没法显露解剖学；缺少生物技术团队的支撑；不够可视的开刀电子系统和机械。

开刀擅于和方法

1. 奥义从前等待

（1）幻灯片学评核

奥义从前完成幻灯片学定期检查，可以包括的解剖学学信息，使奥义者制定最佳的开刀方案。奥义从前的幻灯片学定期检查应除此以外，对脑膜瘤外面颚骨和软组织起来赞扬的 CT 和 MRI。

（2）的举例来说

已确定的举例来说，对说明的湿润方式和与外面脊髓腹膜的的关系至关重要，可得出奥义中所可能遇到的麻烦。

T1 增强基因组是已确定脑膜瘤举例来说最佳的幻灯片学方法。尽管，MRI 必须包括想像中好的软组织起来解剖学，已确定不应长期存在钙化、颚脊柱增生及无关颚骨功能性构件的解剖学，仍才可 CT 的除此以外。经常常可见举例来说颚脊柱增生，另外，CT 对颚骨功能性构件的评核，为开刀地下通道的选择和颚骨截肢相对包括依据。

（3）腹膜解剖学

腹膜底片可以赞扬腹膜与的的关系；完全一致不应长期存在袋中腹膜，的供血腹膜壁及引流腹膜。

奥义从前才可完全一致若无袋中腹膜，便于安全的截肢。腹膜宽广可能是已经抬升腹膜外膜的提示，如果该腹膜壁没法牺牲，则根本无法高远超的全切。腹膜底片可以结果显示袋中腹膜壁的侧支重复和腹泻对球囊闭塞试验的施用相对，立即不应可以牺牲袋中腹膜壁。

如果后脊髓盖的脑膜瘤临近任何一个腹膜宇文化及腹膜时，才可完成腹膜光学。奥义从前如果无关腹膜宇文化及腹膜闭塞，奥义中所其实可以牺牲该节段腹膜宇文化及腹膜。

三幅 2. MRI 示山坡上脑膜瘤排斥心肌，由于袋中右侧椎腹膜壁，不断扩大经钝补二路为开刀禁忌证

（4）脊髓脊髓解剖学

的举例来说肺脏立即了脊髓脊髓的甩转方向。MRI（稳态自由人群众运动光学和稳态挖掘迅速光学）必须可信的赞扬脊髓脊髓的解剖学。

（5）脑积水

后脊髓盖脑膜瘤可以引发梗阻功能性脑积水。腹腔显著扩展和脊髓内压显著升高的腹泻，截肢从前，才可要则会或持久功能性重复系统疏解。这些腹泻在奥义从前完成重复系统疏解，适度开刀中所的截肢和消除奥义后重复系统导的时有发生。

（6）钝边上宇文化及的赞扬

一旦立即完成经钝内镜补二路开刀时，才可要完成钝边上宇文化及构件的赞扬。钝边上宇文化及和脊髓底孔洞 CT 对开刀监督有重要意义。

（7）电子系统和机械

充分的开刀机械是完成经钝内镜截肢山坡上和后脊髓盖脑膜瘤的从前提，如果不够可视的机械，不应视为开刀禁忌症。

奥义中所才可所需的开刀机械除此以外：

高画质的内镜（0 度和 45 度）、视频电子系统、内镜双想像中电凝镊、微型钻、剥离机械、磁共振更有机、消肿物料。

2. 腹泻

腹泻先取仰卧位，投抬高 30 度，胸部屈曲，头伸并移向奥义者。

经钝内镜补二路截肢后脊髓盖脑膜瘤时，所需适用脊髓电生理安全性评估。常常规要安全性评估 VI 脊髓，群众运动诱发电位和体感诱发电位。其他脊髓的安全性评估依据的肺脏和较小立即。

奥义从前用浸有 1：1000 肾上腺素的脑棉片移去钝腔 10 分钟；钝中所隔用混有 1:100000 肾上腺素的利多卡因浸润。

3. 开刀补二路

经钝内镜至后脊髓盖采用经山坡上补二路。由蛾颚骨体后部和枕颚骨从尾部组合而成的山坡上可以划分上、中所、下三一小：上段的上界为蛾宇文化及，由蛾颚骨体和斜肩包含；中所段主要由枕颚骨组合而成，位处山麓斜裂侧边连上的纸片；下段由枕颚骨的尾侧包含。

经山坡上中所上 2/3 到高达后脊髓盖时，才可要锁上蛾宇文化及；如果要经山坡上下段到高达后脊髓盖，仅才可截肢蛾下颚部。山坡上的脊髓内中所上 2/3 座落在桥脑。脊髓结构性份在山坡上中所下北端向鼓膜部突起，上部座落在钝鼓膜顶部。颞颚骨山麓部形成的山麓斜裂为山坡上中所上段的疆界。举例来说腹膜映射位处山坡上上端的硬脑膜之间，与斜肩和蛾宇文化及的中所埔的关系密切；与山麓下宇文化及的侧边、胶质宇文化及上部及边缘宇文化及、硬膜外腹膜映射的下端相沟通。

4. 开刀方法

用从前钝中所隔成形切口，录制双侧稀软颚骨膜花瓣；截肢大一小钝中所隔软颚骨和颚骨功能性构件，保存 L-型软颚骨支撑钝头部和钝尖；甩起皮肤花瓣，寻找双侧蛾宇文化及开口；录制蛾颚腹膜壁供血的钝中所隔皮肤花瓣方将中期脊髓底重修适用；回转皮肤花瓣，使其移到后钝道或齿骨宇文化及内；不断扩大薄片蛾宇文化及从前壁，拓钻拓除蛾颚骨的蛾下颚部；得出结论剥离延展于山坡上七区的宇文化及稀膜，暴露出山坡上颚脊柱。

这些方法才可要 2 名奥义者在双侧钝孔内同时操作者机械，带蒂组织起来花瓣的录制适度中期脊髓底脊柱的重修；保存右侧钝中所隔皮肤，以防钝中所隔薄片。

根据的特点，可以在次基础上对开刀地下通道完成改良，带蒂组织起来花瓣的录制才可要根据脊髓底脊柱较小和椭圆形而定。

（1）经山坡上补二路

山坡上颚脊柱暴露出后，用拓钻和撕开颚骨楔截肢颚脊柱，截肢相对才可根据的较小及左边立即，但才可忽略不要超越都有连续功能性：

纸片：斜底；下面：枕大孔；侧边：颈内腹膜壁、舌下脊髓管、枕髁。

首先薄片硬膜的外层，暴露出举例来说腹膜映射。举例来说腹膜映射的肿胀通过烧灼并没法安全的消肿，但可以通过消肿物料的排斥消肿。巨大的可以突破硬膜，排斥腹膜映射构件，但如果体积不是不大或腹膜映射未全然外露，常常时有发生近些年的肿胀。

VI 脊髓硬膜内段常常位处此处，奥义中所在侧边操作者时才可若有，不应完成脊髓安全性评估；

在山坡上中所上段锁上硬脑膜侧边时，才可要忽略勿损伤举例来说腹膜壁。一旦硬膜侧边锁上后，即使微小的肿胀也要用双想像中消肿，便用 0 度内镜已确定下列构件：椎腹膜壁、举例来说腹膜壁及其支系、心肌从前下腹膜壁、心肌上腹膜壁、大脑后腹膜壁、硬膜内 III-VI 脊髓的走先为、心肌、体。取向内镜的适用，还可以鉴别下列构件：心肌桥脑角、VII-XII 脊髓、斜肩七范围内。

所有解剖学构件已确定后，开始小心的截肢。为了奥义野的可信，才可确保钝腔和蛾宇文化及内全然消肿，消除镜头被污染物。频繁的灌洗和更有必须保持奥义野可信。

截肢时适用的摄影奥义开刀原则如下：鉴别与正常常脑组织起来的连续功能性；用摄影奥义开刀吊和磁共振更有机完成瘤内截肢；沿外面完成剥离，保存蛛网膜界面。

（2）脊髓底重修

脊髓底硬脑膜的重修比较麻烦，具体操作者过先为如下：

如果脊柱较大，正因如此才可用肩部脂肪封堵，便用筋膜移植物或硬膜人工合成物料延展；仍要用带蛾颚腹膜壁的组织起来花瓣延展这些移植物，纤维蛋白胶的适用适度消除移植物和带蒂花瓣甩转；带蒂花瓣表层便延展一层明胶胶质；在置有移植物的右侧钝孔内塞补硅橡胶管，促进内皮的有机体；移去肥皂作为支撑；腰大池引流不作为常常规适用；广谱抗生素适用 10 天或更长；

5. 开刀电子技奥义的确实

翼管脊髓是已确定颈内腹膜壁破裂孔段的重要红色；脊髓导航可以帮助已确定颚骨截肢的连续功能性，众所周知是蛾宇文化及液化不良及便次开刀腹泻；在完成山坡上下端七范围内操作者从前，才可对鼓膜边上颈内腹膜壁段得出结论赞扬；在完成山坡上深部颚脊柱拓除时，表示同意在山坡上边上保存孔洞颚脊柱，以保护颈内腹膜壁；在锁上硬脑膜之从前，才可要截肢足够的颚脊柱，以便能高远超充分的硬膜内暴露出；最初核实 VI 脊髓，对安全锁上硬脑膜及截肢至关重要。

脊髓底重修时才可要毕竟山坡上的取向，当山坡上的取向过大时，钝中所隔花瓣意味著没法全然延展脊髓底脊柱的下端；后脊髓盖脊髓底多层重修很有必需；后脊髓盖脑膜瘤无关功能性脑积水才可在截肢从前完成执先为。

肿胀

肿胀可以按相当严重相对划分轻度和相当严重肿胀；按时有发生的时间划分最初和迟短裙肿胀。

轻度肿胀甚少导致被害，对腹泻的生活冲击不大，可以采先取保守治疗法后稳定下来。相当严重肿胀较强较高的致残率和被害率；脊髓内肿胀除此以外损伤大脑、脊髓脊髓、腹膜及腹膜宇文化及。

重复系统导可直接引发腹泻，或易感乙型肝炎及通过气脊髓的占位畸变引发腹泻。奥义中所因牵涉到到多条重要腹膜，致肿胀的安全性增加。常常见的腹膜除此以外：蛾颚腹膜壁、齿骨腹膜壁及其支系；颈内腹膜壁；举例来说腹膜壁、椎腹膜壁及其支系；脊髓底腹膜宇文化及。

最初肿胀主要是重复系统导、奥义七区肿胀、中风及脊髓损伤；迟短裙肿胀除此以外乙型肝炎、肿胀、稀连和染病。

奥义后管理

奥义后的直至不仅与奥义中所操作者无关，奥义后的管理也很重要。广谱抗生素应在奥义中所给予，奥义后持续 10 天；10-14 天时拔出钝腔肥皂移去物；判读若无重复系统导的时有发生；用 0.9% 的生理盐水灌洗钝腔。

迥然多种不同登革热

登革热 1：

男功能性，50 岁，因持续功能性不快 4 翌年，头脊髓 MRI 发现脊髓内占位功能性原发性。查体无阳功能性哮喘，头脊髓 CT 和 MRI 结果显示：位处硬膜内，更进一步显著，举例来说位处山坡上中所段；排斥心肌腹侧，侧腹腔轻度扩展。

三幅 3. A：奥义从前矢状位 T1 增强基因组；B：奥义从前水准位 T2 基因组；C：奥义右侧才矢状位 T1 基因组；D：奥义右侧才水准位 T2 压脂基因组

经山坡上内镜补二路及脊髓底重修截肢；奥义中所见袋中前方 VI 脊髓，致脊髓牵拉过度；仍要高达近全切，前方下侧边残余一小。奥义后腹泻 VI 脊髓麻痹，重复系统导；便次先为脊髓底重修和腹腔腹腔疏解。

三幅 4. 奥义中所三幅像。A：山坡上颚脊柱拓除后暴露出后脊髓盖硬脑膜；B：的下缘可见心肌和椎举例来说腹膜壁；C：瘤内减压后，向前方甩转；D：用双侧钝中所隔花瓣加固脊髓底。（批注：Bas，举例来说腹膜壁；VI 脊髓，外展脊髓；ICA，颈内腹膜壁；Tu，；vert，椎腹膜壁）

登革热 2：

男功能性，60 岁，因共济失调 3 翌年就诊。幻灯片学定期检查发现，后脊髓盖占位功能性原发性。体查无阳功能性哮喘。头脊髓 CT 和 MRI 结果显示，硬膜内山坡上中所段显著更进一步的。心肌腹侧外露，腹腔轻度扩展。

三幅 5. A：奥义从前矢状位 T1 增强基因组；B：奥义从前水准位 T1 增强基因组；C：暴露出后脊髓盖硬膜内构件；D：前方脊髓底下侧边残余组织起来。（批注：AICA，心肌下从前腹膜壁；bas，举例来说腹膜壁；VI 脊髓，外展脊髓；Tu，；vert，椎腹膜壁）

经山坡上内镜截肢，高达近全切，下端少量残余；奥义后无脊髓功能缺少，但腹泻在 2 时才因中风诱发败血症被害。

登革热 3：

男功能性，63 岁，因间断功能性不快和轻度认知障碍 1 年就诊。体查无显著阳功能性哮喘，头脊髓 CT 和 MRI 结果显示，硬膜内山坡上中所上段并向斜肩湿润的显著更进一步原发性，使心肌腹侧显著外露。

三幅 6. A：奥义从前矢状位 T1 增强基因组；B：奥义从前冠状位 T1 增强基因组；C：心肌甩转；D：下缘及暴露出前方 VI 脊髓；E：奥义后矢状位 T1 增强基因组；F：奥义后水准位 T1 增强基因组。（批注：PG，心肌）

经山坡上内镜补二路截肢，奥义中所为必须仅有相对的截肢斜头部，才可要牵拉心肌；便度高达次全切，在上端仍有残余；奥义后无脊髓功能缺少，中期出现持久功能性的心肌功能低下，才可甲状腺素替代治疗法。

经钝内镜补二路的占优及缺乏

经钝内镜补二路仅有的占优在于，能通过山坡上补二路截肢后脊髓盖腹侧，并避免截肢大脑组织起来，增加了脊髓脊髓损伤的可能。该补二路下可最初支配脑膜瘤的供血腹膜壁，提高奥义中所肿胀。另外，该补二路截肢一小颚脊柱和硬脑膜，可使高达 Simpson I 级截肢。

尽管，内镜开刀没法包括 3-D 开刀取向，但可以包括近取向，及多个方向的取向。

内镜仅才可宽广的开刀地下通道，开刀取向外面有重要脊髓腹膜，开刀时有发生肿胀的安全性增加，仍意味著时有发生重复系统导和脊髓损伤的可能。

经钝内镜仅有的缺点是，对截肢脊髓底侧边的想像中少，加固较大硬膜和脊髓颚骨脊柱有麻烦，时有发生重复系统导的可能功能性不大。

总结

山坡上、山麓斜七区及枕大孔七区脑膜瘤仍是开刀治疗法较强下一场功能性的结核病；

目从前，经钝内镜截肢后脊髓盖腹侧脑膜瘤电子技奥义没法推广运用的原因，与经钝内镜治疗法该肺脏的认识水准想像中少，开刀指征合理，截肢及脊髓底重修麻烦有关。

截肢后脊髓盖腹侧脑膜瘤仅有的下一场还是开刀补二路选择的问题，得出结论赞扬幻灯片解剖学学，腹泻临床现况及奥义者长处，可监督选择合理的开刀补二路。

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