骨哥理论模型课堂：肱骨干骨折 MIPO 好还是 IMN 好？

现在齿穿孔天和截肢的的外科手术方法之外传统切复内分开（ORIF）、微创焊接分开（MIPO）以及髓内吊分开（IMN），但究竟哪种很好，至今也没个确知。

近日，来自澳大利亚英王布里斯班妇女医院的 Dies 等医师采行病事例配对比较的方法，通过比较穿孔不肿胀、医源性软体动物功能障碍和病菌这 3 个主要肺炎的存活率分析了 MIPO 和 IMN 治疗齿穿孔天和截肢的效果。

穿孔哥也将以此为切先入点展开讨论。

研究者简介

回顾性研究者，严苛筛选 2004 年至 2012 年 MIPO 或 IMN 治疗的齿穿孔截肢病症。最终，四支各归属于 15 事例，仅为 OTA 12A/B/C 型截肢。四支仅之外齿穿孔近、之中、少 1/3 截肢，另一维度来说也仅之外横行截肢、螺旋截肢、粉碎截肢。四支各有 8 事例病变不存在能增加截肢延时肿胀和肺炎存活率的疾病——总之，四支基线取值具有单一性。

IMN 组成员病变采行外向齿穿孔髓内吊分开术。锁穿孔孔洞选在肩峰前外侧，孔洞长约 3-4 cm，撕开三角眼睑，充分暴露，使肩袖损坏最小化。少端锁吊孔洞选在少端的前侧，以下降软体动物功能障碍的可能性。

MIPO 组成员病变采行经典术式（见下文平面图 2）进行。锁穿孔孔洞选在胸大眼睑止点素质，肱二背眼睑眼睑腱外侧，孔洞长约 4～5 cm。少端孔洞选在挥横纹上一横指处，长约 4～5 cm。识别并保护臀部外侧皮神经以利于此区域的操作，撕开肱眼睑暴露齿穿孔天和，臀部旋后以免损坏软体动物神经。于两个孔洞时有建起眼睑肉下隧道并在齿穿孔后方放到焊接、顺利进行重登和螺栓分开（见下文平面图 3）。

如前所述，观察 3 个主要肺炎：穿孔不肿胀、软体动物功能障碍和病菌（穿孔肿胀假设为 X 线片之中 4 个穿孔皮质至少有 3 个穿孔皮质不存在连续性穿孔痂或截肢线消逝）。

经过 1 年随访，MIPO 组成员只有 1 事例病变引发穿孔不肿胀，无软体动物功能障碍和病菌，有 1 病变需要翻修外科手术；IMN 组成员则有 8 事例引发肺炎，之外 3 事例医源性软体动物功能障碍、4 事例穿孔不肿胀和 1 事例病菌，且有 4 事例病变需要翻修。四支时有的总体肺炎存活率有显着不同，但每一种肺炎存活率则无显着不同。

穿孔哥赞赏

在该研究者之中，密切相关上看 MIPO 的术后总肺炎存活率高于 IMN，似乎可以认为 MIPO 优于 IMN，但由于样本量过少，具体到每个肺炎却并无统计学不同。

也正是由于样本量过高，实际上从该研究者结果抵达，我们这不能就此得单单 MIPO 优于 IMN 的具体假设——然而这也从侧面体现单单，当前这两类外科手术临床开展的都不多。

传统的 ORIF 仍是齿穿孔天和截肢治疗的「金标准」，其优点是重登成功率高且肩挥关节肺炎存活率高，但其较大局限性是外科手术孔洞大、很难引起医源性绕功能障碍和术后病菌（平面图 1）。

平面图 1. 传统的焊接螺栓分开虽然可以获得较好的重登成功率，但由于外科手术孔洞大，范围广，其很难引发软体动物功能障碍和术后病菌

MIPO 最早被使用股穿孔少端截肢的治疗。后来有研究者者将其使用齿穿孔天和截肢之中，结果发现它在保证截肢安定的同时能降低穿孔不肿胀、医源性软体动物功能障碍和术后病菌的存活率，更优于 ORIF。（平面图 2、3）

平面图 2. 齿穿孔天和后方微创焊接分开术之中照片：A，锁穿孔孔洞并且识别背静脉；B，少端孔洞并且识别臀部外侧皮神经；C，经皮做为焊接的不计两个先入孔洞

平面图 3. A，齿穿孔天和之中 1/3 横行截肢术前 X 线片;B，齿穿孔天和后方经皮微创焊接分开术后 x 线片，截肢对位对线很好

IMN 作为一种应用 20 多年的术式（平面图 4），与 ORIF 来得，其较大优势是外科手术孔洞小、不易引起医源性软体动物功能障碍以及外科手术时时有较窄，而其局限性是肩关节肺炎存活率高以及很难导致二次外科手术。

平面图 4. 齿穿孔天和截肢的髓内吊分开 A, 齿穿孔天和截肢； B/C，截肢整复并做为导针；D，髓腔扩髓； E，使用放先入锁穿孔螺栓的外侧瞄准臂； F，透视检查重登情况以及螺栓位置

通过搜索文献，穿孔哥发现有关齿穿孔天和截肢外科手术治疗的研究者准确性参差不齐。曾有比较齿穿孔天和截肢各个术式的 META 分析，虽然得单单 MIPO 优于其他两种术式的假设，但由于归属于的研究者是回顾性研究者且准确性较差，混杂因素可避免，因此穿孔哥认为其结果可信度这不高。

总而言之，在当前不能指南也不能更为可信证据的情形下，对于齿穿孔天和截肢的外科手术选择应该个体化，并且显然好适应症。更重要的是，不管采行哪种术式，细心和精确的外科手术技巧才是避免上述 3 大肺炎的关键。

为了夺下更优质的证据，各位穿孔科站友、穿孔哥粉丝也不妨在工作之中尝试更进一步术式。

参考文献

1. 坎贝尔穿孔科外科手术学：第 12 初版. 第 6 卷，创伤穿孔科

2.Journal of orthopaedic trauma, 27(2), 68-72. doi: 10.1097

3.Journal of orthopaedic trauma, 30(11), 612-617. doi: 10.1097

4.Journal of shoulder and elbow surgery, 25(10), 1634-1642. doi: 10.1016

5.Injury, 39(12), 1319-1328. doi: 10.1016